新規申し込み受付
  • e Genome Orderをご利用いただくためには、入会手続き（会員登録）が必要となります。ご入会申し込み前に、ご利用規約をお読み下さい。申込み頂いた時点で規約等にご了承いただいたものとさせていただきます。
  • 以下の登録事項を入力し、新規申し込み登録をクリックしますと、後日「e Genome Order 入会お申込書」をお送りします。
    （※過去弊社と取引がない場合、入力内容を誤りがないかご確認する為に、事前に担当者がお電話致すこともあります。ご了承ください。）
  • ご記入にあたって、会社名・部署名・お名前は、正式名、フルネームでお願いします。
１.会社(法人)情報 ※会社(法人)を特定するために使用させていただきます。
会社・学校・団体名(漢字)
(必須) 		(全角18文字)
会社・学校・団体名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(必須) 		(半角カナ24文字)
代表者名(漢字)
(必須) 		(全角18文字)
本社(法人所在地)
(必須) 		〒 - (半角)
(全角40文字)
(半角80文字) ＜フリガナ＞

２.お申込み担当情報 ※ご購入の責任者になっていただく方です。
ご担当者氏名(漢字)
(必須) 		(全角15文字)
ご担当者所属部署名 (全角18文字)
ご担当者所属部署所在地
(必須) 		〒 - (半角)
(全角15文字) ＜市区町村＞
(全角15文字) ＜番地＞
(全角15文字) ＜その他＞
(半角60文字) ＜フリガナ１＞
(半角60文字) ＜フリガナ２＞
電話番号
(必須) 		(半角)　例：030-123-4567
ＦＡＸ (半角)　例：030-123-4567
e-mail
(必須) 		(半角40文字)

３.請求書送付先 ←お申込み担当と同じ場合、チェックすると複写します。
請求書送付先ご氏名(漢字)
(必須) 		(全角15文字)
請求書送付先部署名 (全角18文字)
請求書送付先住所
(必須)
〒 - (半角)
(全角15文字) ＜市区町村＞
(全角15文字) ＜番地＞
(全角15文字) ＜その他＞
(半角60文字) ＜フリガナ１＞
(半角60文字) ＜フリガナ２＞

４.お支払い方法
お支払い方法の選択 口座振替　 現金振込
※口座振替：お客様指定の金融機関預金口座から、自動引落しする方法になります。
※口座振替を選択された場合、後日債権譲渡先（ネットプロテクションズ社）より口座振替依頼書等の必要書類を上記「請求書送付先 」へお送りします。
※現金振込の場合、振込手数料は別途お客様のご負担になります。

　
  • お申込み頂いたお客様情報は以下の通りお取扱いさせていただきますのでご確認ください。
  • 入力いただいた内容は、当社の個人情報保護ポリシーに基づき、適切に管理します。
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